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临床执业医师考试实践技能笔记:病程记录书写要求

2017-08-16 00:24:27 来源:网络新东方在线临床执业医师辅导班
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摘要:整理临床执业医师考试实践技能考点相关辅导资料,供考生学习与参考,祝考试顺利。大家可随时关注新东方在线医学考试频道,我们将第一时间公布相关考试信息 。

       新东方在线医学教育频道为了帮助参加执业医师考试的考生顺利复习,整理了相关知识,供大家参考,希望可以帮助广大考生顺利通过考试!

  (一)病程记录的完成时间

  1.首次病程录

  急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成。

  2.一般病程录

  病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。

  (二)病程记录内容

  1.首次病程录

  首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

  2.一般病程录

  (1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

  (2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。

  (3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。

  (4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

  (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

  (6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。

  (7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。

  (三)病程记录的分工及修改

  首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。

  (四)病程记录书写注意点

  (1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。

  (2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。

       以上是临床执业医师考试辅导资料,祝大家考试顺利! 


责任编辑:daijiangming

临床执业(助理)医师时间表

1网上报名时间 3月22日-3月29日
2现场报名时间 3月31日—4月17日
3技能考试 7月1-15日
4综合笔试 9月24、25日
5成绩查询 12月份
6分数线确定 12月份
7证书领取两年内

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