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临床执业医师心血管系统指导:急性心包炎临床表现

2017-11-21 17:02:59 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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  (一)症状 可能为原发性疾病如感染时的发冷、发热、出汗、乏力等症状所掩盖。心包炎本身的症状有:

  1.心前区疼痛 主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经,在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布,因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时,才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧,坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区,常放射到左肩、背部、颈部或上腹部,偶向下颌,左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状,但不常见。有的心包炎疼痛较明显,如急性非特异性心包炎;有的则轻微或完全无痛,如结核性和尿毒症性心包炎。

  2.心脏压塞的症状 可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、上腹部疼痛、浮肿、甚至休克。

  3.心包积液对邻近器官压迫的症状 肺、气管、支气管和大血管受压迫引起肺淤血,肺活量减少,通气受限制,加重呼吸困难,使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧坐位,使心包渗液向下及向前移位,以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现咽下困难症状。

  4.全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力等症状,与原发疾病的症状常难以区分。

  (二)体征

  1.心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因发炎而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音,呈抓刮样粗糙的高频声音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成份。大多为与心室收缩和舒张有关的两个成份,呈来回样。在此音开始出现的阶段和消失之前,可能只在心室收缩期听到。它在心前区均可听到,但在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚。其强度常受呼吸和体位的影响,深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位,并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音增强。常仅出现数小时、或持续数天、数星期不等。当渗液出现两层心包完全分开时,心包摩擦音消失;如两层心包有部分粘连,虽有大量心包积液,有时仍可闻及摩擦音。在心前区听得心包摩擦音,就可作出心包炎的诊断。

  2.心包积液 积液量在200~300ml以上或渗液迅速积聚时产生以下体征:

  ⑴心脏体征:心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失,患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远,心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音),此音在第二心音后0.1秒左右,声音较响,呈拍击样,是由于心室舒张时受心包积液的限制,血流突然中止,形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

  ⑵左肺受压迫的征象:有大量心包渗液时,心脏向后移位,压迫左侧肺部,可引起左肺下叶不张。左肩胛肩下常有浊音区,语颤增强,并可听到支气管呼吸音(E wart征)。

  ⑶心脏压寒的征象:快速心包积液,即使仅100ml,可引起急性心脏压塞,出现明显的心动过速,如心排血量显著下降,可产生休克。当渗液积聚较慢时、除心率加速外,静脉压显著升高,可产生颈静脉怒张,搏动和吸气时扩张,肝肿大伴触痛,腹水,皮下水肿和肝-颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现。动脉较收缩压降低,脉压减小,脉搏细弱,可出现奇脉。

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