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临床执业医师心血管系统指导:急性心包炎辅助检查

2017-11-21 17:03:28 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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  心电图检查 急性心包炎因累及心包脏层下的心肌和心包渗液的影响,心电图可出现如下的改变:

  1.ST段移位 因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌,产生损伤和缺血。

  2.T波改变 由于心外膜下心肌纤维复极延迟。

  3.急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期:①ST段呈弓背向下抬高,T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变,故出现于除aVR和V1外所有导联,持续2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线,T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度,无对应导联相反的改变(除aVR和V1直立外)。可持续数周、数月或长期存在。④T波恢复直立,一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变,出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。

  4.P-R段移位 除aVR和V1导联外,P-R段压低,提示心包膜下心房肌受损。

  5.QRS波低电压 推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压,应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。

  6.电交替 P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向,正常时心包对它有限制作用。当大量心包渗液时,心脏似悬浮于液体中,摆动幅度明显增大,如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时,引起心脏电轴的交替改变。

  7.心律失常 窦性心动过速多见,部分发生房性心律失常,如房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。

  (五)X线检查 当心包渗液超过250ml以上时,可出现心影增大,右侧心膈角变锐,心缘的正常轮廓消失,呈水滴状或烧瓶状,心影随体位改变而移动。透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。X线摄片显著增大的心影伴以清晰的肺野,或短期内几次X线片出现心影迅速扩大,常为诊断心包渗液的早期和可靠的线索。

  另外,右心导管检查时推送导管顶住右心房右缘,选择性心血管造影或使患者取左侧卧位静脉内注入50~100ml二氧化碳后作X线摄片,如右心房右缘心内膜面至肺野间距距离超过5mm时,对心包渗液有诊断价值。

  (六)超声波检查 正常心包腔内可有20~30ml起润滑作用的液体,超声心动图常难以发现,如在整个心动周期均有心脏后液性暗区,则心包腔内至少有50ml液体,可确定为心包积液。舒张末期右房塌陷(图2)和舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞的最敏感而特异的征象。它可在床边进行检查,是一种简便、安全、灵敏和正确的无损性诊断心包积液的方法

  (七)放射性核素检查 用113m甸或99m锝静脉注射后进行心脏血池扫描检查。心包积液时显示心腔周围有空白区,心脏可缩小也可正常,心脏的外缘不规整(尤以右缘多见),扫描心影横径与X线心影横径的比值小于0.75。

  (八)磁共振显像 能清晰地显示心包积液的容量和分布情况,并可分辨积液的性质,如非出血性渗液大都是低信号强度;尿毒症、外伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多,可见中或高信号强度。

  (九)心包穿刺 有心包积液时,可作心包穿刺,将渗液作涂片、培养和找病理细胞,有助于确定病原。心包液测定腺苷脱氨基酶(ADA)活性≥30u/L,对诊断结核性心包炎具高度特异性。抽液后再注入空气(100~150ml)进行X线摄片,可了解心包的厚度、心包面是否规则(肿瘤可引起局限性隆起)、心脏大小和形态等。

  (十)心包镜检查 凡有心包积液需手术引流者,可先行心包镜检查。它可直接窥察心包,在可疑区域作心包活检,从而提高病因诊断的准确性。

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