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中医执业医师诊断学:三焦辨证的认识

2017-12-30 20:04:43 来源:网络新东方在线中医执业(助理)医师辅导班
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  中医根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点,以上焦、中焦、下焦为纲,对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括,以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。三焦辨证的创立,使温病辨证在前人基础上又有了近一步的发展。

  简史 三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立,但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同,但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分,即横膈以上的胸部为上焦,包括心、肺两脏;横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦,内居脾胃;脐以下为下焦,包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证,其后历代医家有所发挥,但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著《温病条辨》,三焦辨证得以确立。他根据《内经》有关三焦部位的概念,结合温病发生、发展变化的一般规律,及病变累及三焦所属脏腑的不同表现,以上焦、中焦、下焦为纲,以温病病名为目,将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中,重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化,并以此概括证候类型,按脏腑进行定位、诊断和治疗,创立了三焦辨证这一温病辨证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法,卫气营血辨证反映由表入里的发展过程,而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律,二者既有联系,又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外,三焦辨证除运用于温病的辨证外,对内伤杂病也有一定的指导意义。

  证候特征 三焦辨证反映了邪气侵犯人体后发展变化的三个不同阶段,据病邪种类,大致可分上焦温热、上焦湿热、中焦温热、中焦湿热、下焦温热、下焦湿热等证候。

  上焦温热 即温邪侵犯上焦至于肺与心包的证候。温邪袭肺,外则卫气郁闭,内则肺气不宣,临床表现为发热,微恶风寒,头痛,口渴,咳嗽,苔薄白,脉浮数。这一证候多见于温病初期,属表证。若表邪入里,邪热壅肺,肺气闭郁,则表现为身热汗出,口渴,咳嗽,气喘,苔黄,脉数等。肺经之邪不解,邪热内陷,致心窍阻闭,则为逆传心包,见舌质红绛,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇肢厥等症。这一证候虽属上焦,见于温病初期,但病情危重。

  上焦湿热 即湿热侵犯上焦,病位在肺与皮毛的证候,为湿温病的初期阶段。见恶寒重,发热轻,或午后发热,头重如裹,肢体困重,胸闷无汗,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡缓等症。由于湿与脾胃关系密切,故上焦湿热常兼见湿困脾胃之胸闷,不思饮食,肠鸣便溏等症。若湿热郁蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包,则以表情淡漠,神识痴呆,时昏时醒为特点。

  中焦温热 即温邪传入中焦,病及手足阳明的病变。阳明主燥,邪入阳明多从燥化而成里热燥实证。若邪热在胃,多为无形之热。由于胃经热盛,熏蒸于外,而见发热,不恶寒,反恶热,面目红赤,汗出,口渴,气粗,苔黄燥,脉浮洪等。若邪入大肠,多为有形热结,腑气不通,症见午后热盛,大便秘结,小便不畅,语声重浊,苔黄黑焦燥,脉沉有力等。

  中焦湿热 为湿热病邪犯及中焦脾胃的证候。脾主运化并主四肢肌肉,胃主受纳,脾胃受邪,症见身热,有汗不解,午后热盛,胸脘痞闷,恶心欲吐,身重肢倦,苔腻,脉濡等。因患者体质有异,湿与热相合轻重有别。素体阳虚、湿邪偏盛者,多表现为湿重于热;素体阳盛、热邪偏胜者,多表现为热重于湿;也有湿郁热蒸、湿热并重之证。

  下焦温热 为温病末期,病变累及肝肾的概称。肾主藏精,为元阴之本,邪热久留不去,肾阴耗损,可见身热颧红,口燥咽干,脉虚神倦等。肝为风木之脏,赖肾水以滋养,若肾阴被耗,则水不涵木,肝失所养而致虚风内动,症见手足蠕动,甚或痉挛,神倦肢厥,心中悸动不安,舌绛苔少,脉虚弱等。应指出的是,就三焦划分人体部位而言,肝并不属下焦,但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期,在温病辨证中统属于下焦病候。

  下焦湿热 以湿热蕴结膀胱,气化失职,湿阻大肠,腑气不通为主要病理变化。症见小便不利,渴不多饮,或大便不通,小腹硬满,头胀昏沉,苔灰白黄腻,脉濡数。

  证候关系 三焦辨证所包括的各脏腑病理变化,不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括,而且标明了温病发展过程的不同阶段以及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言,温病初起,邪袭上焦,首先犯肺,故上焦证候多为温病的初期阶段。手太阴肺的病变不愈,可进一步传入中焦,为顺传;也可由肺而传入心包,为逆传。中焦病证,处于温病的中期,为邪正剧争的极期,中焦病不愈,则可传入下焦,所以就三焦辨证而言,温病发展的一般规律是始于上焦,终于下焦。但由于个体体质差异,温病性质不同,又因治疗是否恰当等因素的影响,上、中、下焦各病程阶段长短不一,累及脏腑重心有别,如逆传心包多见于温热类温病;温邪传入中焦,多见胃经热盛,肠道热结;传入下焦多伤及肝肾之阴。而湿热性质的温病,初起热势多不盛而即可侵犯中焦,病变多在脾胃,而且滞留时间较长;若传入下焦,则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。如温热病邪在阳虚湿盛之体,或夏秋湿盛之季,可转化为温病夹湿;而湿热病,由于患者素体胃阳偏旺,或湿热蕴蒸日久化燥化火,也可出现与温热病相同的病机变化。

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责任编辑:zhuzhenai

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