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临床助理医师考试病理学笔记:动脉粥样硬化病理变化

2018-01-03 11:36:25 来源:网络新东方在线临床执业医师辅导班
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  动脉粥样硬化(atherosclerosis)是严重危害人类健康的常见病,近年来发病逐年上升,发达国家发病率高于落后国家。

  动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病,包括:动脉粥样硬化,主要累及大中动脉,危害较大:动脉中层钙化,老年人常见,危害较小;细动脉硬化,见于高血压病。

  一、动脉粥样硬化的危险因素

  1.高脂血症(hyperlipemia):

  高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素,研究表明,血浆低密度脂蛋白(LDL),极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反,高密度脂蛋白(HDL)有抗动脉粥样硬化作用。

  2.高血压:

  高血压可引起血管内皮细胞损伤和(或)功能障碍 ,促使动脉粥样硬化发生。另一方面,高血压时有脂质和胰岛素代谢异常,这些均可促进动脉粥样硬化发生。

  3.吸烟:

  大量吸烟可使血液中LDL易于氧化;烟内含有一种糖蛋白,可引起SMC增生;吸烟可使血小板聚集功能增强,儿苯酚胺浓度升高,但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降,这些均有助于动脉粥样硬化的发生。

  4.性别:

  女性的血浆HDL水平高于男性,而LDL水平却较男性为低,这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。

  5.糖尿病及高胰岛素血症:

  糖尿病患者血液中HDL水平较低,且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC增生,而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。

  6.遗传因素:

  冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。

  二、动脉粥样硬化发生机制学说:

  动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确,主要学说有:

  1. 脂源性学说:

  高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落,管壁透性增高,脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应,SMC增生并形成斑块。

  2. 致突变学说:

  认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性,即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜,分裂增殖形成斑块,犹如平滑肌瘤一般。

  3. 损伤应答学说:

  各种原因引起内皮损伤,使之分泌生长因子,吸引单核C附着于内皮,并移入内膜下刺激SMC增生,并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。

  4.受体缺失学说:

  若血浆中LDL受体数目过少,则导致细胞从循环血中清除LDL减少,从而使血浆LDL升高。

  三、病理变化

  动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切,动脉杈、分支开口,血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重,分为四期:

  1.脂纹(fatty streak):

  脂纹是动脉粥样硬化的早期病变。据尸栓发现,主动脉的粥样硬化的脂纹9岁以下检出率为11.5%,10-19岁为48.96%.肉眼观主动脉的脂纹常见于后壁及分支开口处,为帽针头大小斑点,宽约1-2mm,黄色条纹,不隆起或微隆起于内膜表面。镜下:内皮下有大量泡沫细胞。

  2.纤维斑块(fibrous plaque):

  肉眼观,纤维斑块为隆起于内膜表面的灰黄色斑块,随着斑块表层胶原纤维增生及玻璃样变,斑块逐渐变为瓷白色。镜下,斑块表面为一层纤维帽,有多量SMC及大量细胞外基质(包括胶原,弹力纤维,蛋白聚糖,C外脂质)组成。纤维帽之下有多少不等SMC、巨噬C泡沫细胞及细胞外脂质及基质。

  3.粥样斑块(atheromatous plaque):

  粥样斑块或称粥瘤。肉眼观,为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面,表层纤维帽为瓷白色,深部为黄色粥糜样物(由脂质和坏死崩解物质混合而成)。镜下,纤维层趋于老化,胶原纤维玻璃样变,SMC被分散埋藏在细胞外基质中。深部为大量无完形物质,其内富含脂质,胆固醇结晶,钙化等。底部及边缘为肉芽组织增生,外周有少许泡沫细胞和淋巴细胞。严重者,动脉中膜SMC呈不同程度萎缩,中膜变薄,外膜有反应性炎症。

  4.复合病变:

  (1)斑块内出血:冠状动脉粥样硬化出血

  (2)斑块破裂:形成溃疡及有血栓形成,可造成胆固醇栓塞。

  (3)血栓形成:可引起器官动脉栓塞导致梗死。

  (4)钙化:多见于老年人,钙化灶可进而发生骨化。

  (5)动脉瘤或夹层A瘤形成:若破裂可致死。

  四、重要器官的动脉粥样硬化

  (一) 主动脉粥样硬化:

  病变多发生于主动脉后壁及分支开口处。腹主A病变最严重,其次是降主动脉,和A弓,再次是升主A.由于主A直径较大,相对比较厚,因此多数对机体无影响。少数可因继发改变导致严重后果,如 动脉瘤、夹层A瘤破裂,发生致命大出血。

  (二) 脑动脉粥样硬化:

  多在40岁后出现,病变以Willis环(脑底A环)和大脑中动脉最显著。病理变化, 脑萎缩:长期供血不足所致,严重者智力减退或痴呆。 脑软化:多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑等。脑出血:小A瘤形成基础上发生。

  (三)肾动脉粥样硬化:

  肾动脉粥样硬化性狭窄见于肾动脉开口处,并发血栓可引起区域性梗死,机化后瘢痕形成,多个瘢痕使肾脏缩小称为动脉粥样硬化性固缩肾。

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责任编辑:daijiangming

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