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2018临床助理医师神经系统笔记:认识Cognition过程及其障碍

2018-01-08 16:48:00 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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  人对客观事物的认识是各种精神活动的基础。认识(Cognition)过程将从感觉和知觉、注意、记忆、言语和思维、智力等方面加以讨论。

  一、感觉(Semsation)和知觉(Percoption)及其障碍

  感觉和知觉都是客观事物作用于感觉器官而被认知的初级阶段,但有认识程度的差别,前者为人脑对客观事物个别属性的简单反映,知觉则是人脑对客观事物各种属性的较完善反映。在日常生活中很难将两者截然分开,常合称为感知觉。常见障碍有:

  (一)内感性不适(体感异常Senstopahia)指躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉。患者往往不能明确指出部位、难以表达的异样感觉,可为牵位、挤压、转动、流动、游走或虫爬等感觉,是构成疑病妄想的基础。见于精神分裂症、抑郁状态及颅脑外伤性精神障碍。

  (二)错觉(Illusion)是对客观事物产生错误的感知。以错视、错听多见。正常人也可以产生错觉,但经验证后能立即纠正。病理性错觉常见于意识障碍状态,患者坚信为真,不能纠正,其内容常常有恐怖性,以致出现恐怖表情、逃跑或攻击行为。见于谵妄状态、癔症、精神分裂症、癫痫等。

  (三)幻觉(Hallucination)指无相应客观刺激作用于感觉器官而产生的知觉。正常人也偶有幻觉,但持续时间短、能被纠正。病理性幻觉持续时间长、坚信不疑、不能纠正,并常影响或支配患者的情绪和行为,是常见的、重要的精神症状。一般认为:意识清晰时出现的幻觉都属于病态。常见幻觉有:

  1、幻听(Auditory hallucination)以言语性幻听居多,可为数人议论、辱骂、威协、命令,少数为赞美。开始时,由于声音内容与来源含糊不清而引起患者注意,以后逐渐清楚而注意,产出现与幻听相应的侧耳倾听、掩耳或空对骂等行为;或据命令性幻想听的内容而拒食、打人、毁物、自伤或自杀、甚至产生危害社会行为。幻听声音多来自外部或说不清方位。常见于精神分裂症、颞叶癫痫等。

  2、幻觉( Visual hallucination)外界不存在相应的客观事物而能看见无意义的色彩、闪光或形象。内容较丰富多样,形象清晰、鲜明和具体。亦可模糊不清。较幻听少见。见于躯体疾病或精神活性物质所致的精神障碍、谵妄状态、精神分裂症、癔症等。

  3、幻嗅(Olfactory hallucination)和幻味(Gustatory hallucination)幻嗅指患者闻到一种难闻的腐臭味,常以手掩鼻或以物塞鼻;幻味指患者尝到食物中有某种特殊的、令人不愉快的怪味,以致拒食。两者常同时存在,见于精神分裂症、颞叶癫痫等。

  4、幻触(Tactile hallucination) 可表现为触摸感、虫爬感、针刺感或触电感,也可为性接触感。见于精神分裂症、癔症等。

  5、内脏幻觉(Visceral hallucination)患者能清楚描述躯体内部或某一脏器扭转、穿孔、断裂、腐烂或有虫爬行等。常与疑病妄想、虚无妄想一起出现。见于精神分裂症、抑郁症、和更年期精神障碍。

  6、假性幻觉( Pseudohallucination)仅指出现于主观空间的幻觉。这些幻觉不是通过患者的感觉器官获得的,其轮廓不够清晰、不够鲜明、缺少真性幻觉的那种客观现实性与形象完整性,但患者却坚信不疑。以假性幻听和幻视较多见。是精神自动症的主要症状之一。

  7、思维化声(Voiced thought)当想到某件事时,自己就能听到所想的内容。患者认为是自己的思想变成了声音。多见于精神分裂症。

  8、思维显形(Visible thought)指相应的人物、景象、文字等在思维的同时,十分鲜明地浮现于主观空间或投射到客观空间。如想到某一事物时,该事物的形象就出现在眼前。见于精神分裂症。

  (四)感知综合障碍(Psychosensory disturbance)患者对客观事物整体的感知是正胡的,但对这一事物的某些个别属性,如形象、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。可表现为视物变形、视物显大或视物显小,似曾相识或旧事如新,对周围事物缺乏真实感,感到自己整个躯体或一部分发生变化等。见于精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫或脑瘤、脑炎等脑器质性疾病。

  二、注意(Attetion)及其障碍

  在某一段时间内,精神活动指向某一事物的心理过程称注意。如有选择地使精神活动指向某一定的对象时称主动注意;由外界刺激引起的探索反射为被动注意。通常所谓的注意是指主动注意而言,对所指向事物的感知最为清晰,有利于识记与分析;而被动注意指向的对象常不十分清晰。常见注意障碍有:

  (一)注意增强(Hyperprosexia)指主动注意显著增强。病态的注意增强多与妄想有关,如有被害妄想的患者十分注意所怀疑人的一举一动,对微小细节都保持高度注意和警惕。有疑病妄想者则过分关注自身健康状态的某些变化。

  (二)注意涣散(Divergence of attention)主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中某一事物上,容易分散,有时看很长时间的书。仍不知所述内容。见于神经衰弱与精神分裂症。

  (三)注意减退(Hypoprosexia)主动注意与被动注意都减退,常需要较强的外界刺激才能引起注意。见于脑器质性精神障碍、意识障碍状态、精神分裂症、抑郁症及神经衰弱等。

  (四)注意转移(Transference of attention)主动注意不能持久,被动注意明显增强。注意力随周围环境的变化而转移,以致不断改变话题和活动内容。见于躁狂症。

  三、记忆(Memory)及其障碍

  既往感知过的事物在一定条件下可在大脑中重新反映出来,这种即往经验的认知和回忆就是记忆。记忆过程包括识记、保存和再现三个阶段,按时间分为瞬时记忆、近记忆和远记忆。记忆能使人类不断地积累、扩大和利用经验,提高人的智力、认识世界和能动地改造世界的能力,是人类重要的精神活动。但人也不可能把所有感知与体验都记住,越是新近识记的事物越易发生遗忘,遗忘总是由近事遗忘逐渐向远事遗忘发展。记忆与边缘系统的功能密切相关,海马回在短时记忆转化为长时记忆中起重要作用。常见记忆障碍有:

  (一)遗忘(Amnesia)以往经验部分或全部的不能再现称遗忘。病理性记忆丧失,可表现为对某一事物或某一时期内的经历能回记。脑器质性疾病的颅脑外伤是常见病因,也见于情绪创伤之后和神经衰弱。

  1、顺行性遗忘(Antegrade amnesia)与逆行性遗忘(Retrograde amnesia)常由脑外伤或其它原因所致的急性意识障碍引起。如对脑外伤后一段时间内发生的事情的遗忘称顺行性遗忘,对外伤以前一段时间内发生的事情的遗忘称逆行性遗忘。

  2、进行性遗忘(Progressive amnesia)以再认与回忆的损害最大,患者除有遗忘外,还伴有日益加重的痴呆与淡漠。见于老年性痴呆。

  3、心因性遗忘(Psychoganic amnesia)主要由沉重的创伤性情感体验引起,遗忘内容仅限于与某些痛苦体验相关的事物。

  4、近事遗忘(Recent amnesia)与远事遗忘(Remote amnesia)对当日或近期内新发生的事情不能回忆称近事遗忘;对往事的遗忘称远事遗忘。脑器质性损害所致遗忘规律是先近事遗忘,随着病情发展,出现远事记忆损害或远事遗忘。

  (二)记忆错误(Paramnesia)由于再现的失真而引起的记忆障碍称记忆错误。患者对自身经历的事件,在发生时间、地点或情节等方面出现错误的记忆,并坚信不疑。

  1、虚构(Confabulation) 指患者以想像的、未曾经历过的事件来填补自身经历上记忆的缺损,并信以为真。见于脑器质性精神障碍。

  2、潜隐记忆(Cryptomnesia)指患者把自己过去看到或听到的,或梦中体验过的事物的回忆,认为是自己实际体验过的事物。

  3、似曾相识(D'eja Vi)与旧事如新(Jamais Vu)指对新事物有一种早已体验过的熟悉感称似曾相识;对已多次体验过的事物有似乎从未体验过的生疏感称旧事如新。多见于癫痫。

  4、妄想性回忆(Delusional memory)患者将出现妄想以前的经历与当前的妄想内容联系起来,剔除回忆中与妄想内容相抵触的部分,夸大了回忆中与妄想内容可联系的部分。

  (三)记忆增强(Hypermnesia)病理性记忆增强是指患者对病前不能够且不重要的事或细节都能回忆起来。主要是见于躁狂症、抑郁症、偏执状态。

  (四)记忆减退(Hypomnesia)指整个记忆过程的普遍性减退,早期可仅表现为对日期、年代、名词、术语或概念回忆困难,近记忆或(和)远记忆减退。临床上较多见。见于神经衰弱、脑器质性疾病,也可见于正常老年人。

  四、思维(Thinking)及其障碍

  思维是对客观现实的概括和间接的认识过程,是通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括来进行的,再通过推理或判断来间接地反映事物的本质。思维是人类精神活动的重要特征,人类认识活动的最高形式,思维的主要表达形式是语言,也可通过写作、艺术品或行为来表现。思维障碍可粗分为思维过程障碍(以联想障碍为主要表现)、思维形式障碍(以思维逻辑障碍为主要表现)与思维内容障碍(主要表现为妄想和强迫观念)等。

  (一)思维过程(Process of thought)障碍回忆既往感知过的事物时多以表象形式出现。人在生活过程中保留许多表象,但在某一时刻内仅能有某些表象出现。当一个表象与另一个表象相联系,或一表象引起一个表象,或由一个概念引起其它相关连的概念时的心理过程称联想(Association)。联想障碍可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍。

  1、联想奔逸(Flight of association)是一种表现为联想速度明显加快,概念大量涌现,甚至来不及表达的联想障碍。患者的言语增多,富于形容词,词藻华丽,高谈阔论,口若县河,滔滔不绝,诙谐风趣,引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变,缺乏重点。因联想加速致患者感到说话速度跟不上思维的进程,可表现为话题跳跃,但有别于联想散漫。一般而言,联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系,出现音联(Rhyming)或意联(Punning),或与当时环境中发生的事情有联系。见于躁狂状态。

  2、联想迟缓(Slowness of association)与联想奔逸相反,联想受到抑制,概念形成缓慢,思维速度受阻,应答反应迟钝,思考困难,言语缓慢。见于抑郁症、精神分裂症,痴呆状态等。

  3、联想中断(Interruption of association)在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻,表现为谈话突然中断,停顿片刻后再开口时,已换了内容或另一话题,患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解析。见于精神分裂症。

  4、思维云集(Pressure of thought )又称强制性思维(Forced thinking)。是指思潮不受患者意愿的支配,强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外,甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症、脑炎或颅脑外伤所致的精神障碍。

  5、联想散漫(Scattering of association)又称松散(Looseness of thought)。是思维的目的性、 连贯性和逻辑性的障碍,表现为联想松驰、内容混乱,对很简单的问题也很难说清楚,交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整,但语句之间的结构缺乏紧密联系,使人难以理解其主题和意义。严重者要发展为思维破裂。见于精神分裂症。

  6、思维破裂(Splitting of thought)思维结构的松弛较联想散漫时更为严重,甚至不能表达一个完整的句子,言语支离破碎,或为词汇的杂乱堆积,称“词的杂拌”(Word salad)。见于精神分裂症。

  7.思维不连贯(Incoherence of thinking)在意识障碍情况下出现类思维破裂,其言语内容可能更加杂乱、语句片断,毫无主题可言。是于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫痫性精神障碍。(二)思维形式(From of thinking)障碍即思维的逻辑结构障碍。是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱,使词或句之间缺乏正常的联系,失去不同概念之间的的区别性,混淆了概念的具体含义与隐义或借义的含义。在言语表达中出现正常语法结构的紊乱,令人无理解。与思维过程障碍相比较,思维形式障碍能反映出更深刻的精神机能障碍。

  1、象征性思维(Symbolic thought)指患者将一事物的具体概念与抽象概念的混淆,而自己却毫无觉察。常以一些普通的概念、词句或动作表示某种意义,若不经患者解释,旁人无法理解。病理性象征性思维具有把象征与现实混淆的特点。正常保象征性思维或活动,与病理性象征思维有本质的区别,前者是以传统的习惯为基础,彼此相互理解,不会将象征当做现实。

  2、语词新作(Neologism)患者自创一些符号、语言、文字或图形,并赋予特殊意义或用以表达自己的思想,如不经患者解释,旁人无法理解。有时把几个不相关的概念或不完全的词拼凑成的概念或词,代表某种新含义。既有概念的融合与浓缩,也有无关概念的拼湊。如以“日忧”来表示其心情优愁与害怕。见于精神分裂症。

  (三)思维内容(Content of thinking)障碍主要表现为妄想。妄想是在精神病态基础上,由逻辑推理和判断的歪曲所致的一种病理信念。虽不符合事实,患者却坚信不疑,既不能以其文化水平及社会背景加以解释,也不能用事实和道理说服。但其行为却不一定受妄想的影响。应当指出:在妄想形成初期或消失阶段,患者不一是坚信不疑的。

  K·Jaspers将妄想分为原发性妄想与继发性妄想。原发性妄想常突然发生,内容与当时处境和思路缺乏联系,也找不到精神分裂症等。继发性妄想是在幻觉、情绪低落或高涨、恐惧等其它病理体验的基础上发展起来的妄想,可见于多种精神疾病。

  从妄想的结构上可分为系统性妄想与非系统性妄想二类。前者的内容连贯,结构紧密,常围绕着一个核心内容逐渐发展,不断增添新的内容,使妄想内容复杂与泛化,形成一个比较固定的妄想系统,多见于偏执性精神障碍。非系统性妄想为一些片断、零散、内容不连贯、不固定的病理信念,见于精神分裂症。

  临床上常按其主要内容归类:

  1、被迫害妄想(Deleusion of reference)最常见的一种妄想。患者坚信自己或(和)亲人受到污蔑、诽谤、打击、陷害或毒害、监视或跟踪。可伴有幻听。在妄想影响下可出现拒食、拒药、逃走、控告、自伤或伤人,毁物等行为。见于精神分裂症、偏执性精神障碍及其它精神病。

  2、关系妄想(Delusion of reference)又称牵连观念或援引观念(Idea of reference)。患者把环境中实际上与自己不相关的一些现象都认为与自身有关,常与被迫害妄想同时存在。如患者坚信周围人的言行、广播或报上文章都是针对或影射、暗示自己的。

  3、影响妄想(Delusion of influence)又称被控制妄想(Delusion of control)患者坚信自己的思想、情感、行为都受到外界某种力量或某种仪器、电波、射线等的控制、干扰或操纵,不受自己意志的支配,或认为有外力刺激自己的躯体,产生种种不舒服的感觉。

  4、夸大妄想(Delusion of grandeur)患者坚信自己具有非凡的才智、地位和权力;自己是科学家,已有许多发明创造;自己是伟大人物或名人后裔,国家领导人、世界的统治者等。常见于躁狂状态、精神分裂症及麻痹痴呆等脑器官质性精神障碍。

  5、罪恶妄想(Delusion of sinl)患者毫无根据地认为自己犯有严重错误或罪行,或将过去微不足道的锁事夸大为重大错误,应受到惩罚。常伴有自卑、自责、绝望及拒食、自伤或自杀等行为。见于抑郁症、精神分裂症等。

  6、钟情妄想(Delusion of love)患者坚信某异性对自己产生了爱情,即使遭到对方严词拒绝也毫不置疑,而认为是考验自己对爱情的忠诚,仍纠缠不休。常见于年轻患者,女性居多,有时伴有相应的性幻觉。

  7、嫉妒妄想(Delusion of jealousy)坚信自己的配偶对自己不忠实,另有新欢或外遇,并对配偶的行为加以监视或跟踪,有时出现报复行为。常见于慢性洒精中毒伴有性功能减退的男性患者和更年期女性患者,也见于精神分裂症和偏执性精神病。

  8、疑病妄想(Hypochondriacal delusion)毫无根据地坚信自己患有严重疾病,虽经医学检查否定,仍不能纠正的一种病理信念。严重者声称“自己的内脏烂了”或“自己身体的一部分不存在了,只剩下一个躯壳”等时称虚无妄想(Delusion of nihilistic)或称Cotara综合征。见于更年期和老年期患者,内容荒谬者见于精神分裂症。

  9、非血统妄想(Non-special descent delusion)患者坚信父母不是自己的亲生父母。多见于精神分裂症。

  10、与思维从属相关的妄想 正常人从不疑自己的思想是从属于自己的,只要自己不暴露,别人是无法知道的。某些患者认为自己的想法既使不说出来,别人通过“传心术”、窃听器或其它神秘方法已获知(思维被洞悉或思维揭发、思维播散Thought broadcasting);有的认为自己的思维被外力抽走,“脑子空了”(思维被夺Thought withdrawal);有的则认为自己的某些想法或全部想法都是外界通过某种方法强行插入的(思维插入Thought insertion)。多见于精神分裂症。

  强迫观念(Obsessive idea)是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念,患者明知无必要、不合是或毫无意义而想排除,却难以克制,无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症(早期或恢复期)等。

  五、智力(Intelligence) 及其障碍

  智力是智慧与能力的合称,主要是认识过程表现出来的心理特征,是与先天素质和后天训练密切相关的一种复杂的、综合性的精神活动,包括运用既往获得的知识和经验解决新问题、形成新概念,获得新知识与经验的能力,总是在解决某种问题的过程中表现出来。在判断智力障碍程度时,要注意到患者的记忆、知识程度等因素的影响。智力障碍分两大类。

  (一)精神发育迟滞( Mental retardation) 智力障碍发生在胎儿期、围产期、儿童期等大脑发育成熟阶段之前,由于遗传、染色体畸变、感染、中毒、颅脑外伤、内分泌异常、脑病和各种原因引起的脑缺氧等因素致使大脑发育受阻,智力发育停留在某个阶段上,随年龄增长,智力明显低于同龄的正常儿童。

  (二)痴呆(Dementia)是指大脑发育已基本成熟,智力发育达到正常之后,由各种有害因素引起大脑器质性损害或大脑机能抑制,导致智力障碍,严重者称痴呆。

  1、真性痴呆 由大脑器质性损害引起的痴呆。一般说来,病变多呈进行性,常不易恢复。除思维活动日趋加重的不断完善外,社会情感也逐渐丧失,原始情感与本能意向占优势。

  2、假性痴呆 由强烈精神创伤引起的痴呆样表现,大脑无任何器质性损害,系大脑功能抑制的结果。病情可逆,预后良好。临床上常表现为刚塞(Ganser)氏综合征和童样痴呆。见于癔症和心因性精神障碍。

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责任编辑:daijiangming

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