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2018临床助理医师神经系统笔记:病史内容

2018-01-09 16:51:00 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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      新东方在线医学教新育频道为了帮助参加助理医师考试的考生顺利复习,整理了相关知识,供大家参考,希望可以帮助广大考生顺利通过考试!

  病史内容包括一般资料、主诉(代主诉)、现病史、既往史、个人史、家庭史。

  一、一般资料

  包括患者姓名、性别、年龄、职业、部别或工作单位、病史供给者。

  性别和年龄:有时与精神疾病的发生和疾病的性质有关。如癔症性精神发作多见于女性。儿童期以精神发育迟滞多见;青春期以“功能性”(内向性)精神病为主;中年期以妄想型精神病和抑郁症多见;45岁以后首次出现精神异常要多考虑器质性精神疾病;老年前期和老年期由于有内分泌失调和脑萎缩发生的可能性,易发生更年期精神疾病和以智力衰退为主的精神障碍。

  病史供给者:要注明其与患者的关系和资料的可靠程度。若供史者意见不一致,可以一方为主,另一方以“但据某某的陈述……”记录之。若患者有书写的材料(如信件、书稿等)也要注意收集。

  二、 主诉(或代主诉)

  指主要精神症状及本次发病的病期。

  三、 现病史

  应根据症状出现的时间顺序记录,内容包括①发病时间;②发病诱因;③发病缓急;④症状表现;首发症状与症状的演变;⑤病程经过:曾经诊断与治疗情况。

  可能的病因:供史者所提供的病因往往有主观臆测,有时供史者可能把曾有的头部外伤或轻微精神刺激部都当成病因,实际上可能对疾病发生并无直接关系;有时可能将因果关系颠倒,如将病后性格改变而出现的情绪易激动、工作能力减退,被认为与人争吵或工作过劳所致。因此,应如实记录发病前后所发生的事实经过,是否属于病因,待以后再判断。

  发病症状及其经过:起病时间与首发症状,记录言语、行为、情绪、记忆、智力、性格、睡眠、饮食、月经及性行为等变化,有无幻觉或妄想,有无冲动、伤人、自伤或自杀意念和行为,病情呈持续发展抑或发作性,间歇期内精神状态是否正常等。对纪觉或妄想的内容应采用供史者的原话作具体描述,医学术语可写于某症状之后的括号内。

  病后诊治情况:应按时间顺序予以记录,如在何时、何地、何医院诊治,门诊或住院,治疗措施与疗效,是否坚持服药治疗等。

  四、既往史

  以往患过的精神疾病如与现有疾病有关时,记录于现病史中,若无直接关系时则记录在既往史中。内容包括起病时年龄(或年、月)、症状表现与诊治情况。按时间顺序记录重要躯体疾患、外伤和手术史,特别注意有无癫痫、脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史。

  五、个人史

  指从患者出生至接诊时的生活经历。对不同年龄患者的询问要有所侧重,内容包括胎次、妊娠期母体健康与服药情况、是否足月分娩、围产期情况;婴儿和儿童期生长发育情况;成长各阶段(少年、青年、壮年)的教育、学习成绩、专长、爱好及工作等情况;恋爱婚姻情况;月经史,性生活及生育史等;病前性格特征。

  六、家族史

  询问两系三代中有无精神疾病,癫痫,性格异常与自杀者,有家族遗传史时采用家系图表与先证者间的关系。

       以上是临床助理医师考试辅导资料,祝大家考试顺利!


责任编辑:daijiangming

临床执业(助理)医师时间表

1网上报名时间 3月22日-3月29日
2现场报名时间 3月31日—4月17日
3技能考试 7月1-15日
4综合笔试 9月24、25日
5成绩查询 12月份
6分数线确定 12月份
7证书领取两年内

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