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2018主管护师中医护理学笔记:望诊

2018-01-19 22:16:00 来源:新东方在线
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  望诊的基本内容

  望、闻、问、切,通称“四诊”,是中医诊断疾病的主要方法。在临床上,这四个方面不可偏废,不可孤立地看待某一方面,应该“四诊合参”,相互配合。但由于小儿有其生理与病理特点,生长发育和病情反应均不同于成人,且婴儿不会语言表达,较大年龄的小儿虽能言语,亦往往不能正确诉说病情,加上就诊时常啼哭叫扰,影响脉象气息,给诊断造成困难,所以历代儿科医家都很重视望诊,在这方面也积累了较丰富的经验。

  儿科望诊分为总体望诊和分部望诊,总体望诊包括望神色、望形态,分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等。

  【望神色】

  指观察小儿精神状态和面部气色。

  儿科望诊通过对小儿目光、神态、表情、动态、语言、反应等方面综合观察,才能了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作,二目有神,表情活泼,面色红润,呼吸调匀,反应敏捷,均为气血调和,神气充沛无病的表现,或虽有病,也多轻而易愈。如果神情呆滞,萎靡或嗜睡,或烦躁不安,二目无神,面色晦暗,呼吸不匀,均为有病的表现。正常小儿的面色,不论肤色如何,均应红润而有光泽。有些小儿虽皮肤较白,但白里透红,说明气血调和。

  面部望诊以五色推测病情变化,所谓五色指红、青、黄、白、黑,又称五色诊。

  面呈白色,多为寒证、虚证。面白有浮肿为阳虚水泛,常见于肾病综合征;面白无华,唇色淡白,多为血虚,见于小儿贫血;面色惨白,四肢厥冷,多为阳气暴脱,可见于休克。

  面呈黄色,多为虚证或有湿。面色萎黄,形体消瘦,为脾胃功能失调,常见于积滞、疳证;面黄无华,并有白斑,常为肠寄生虫病;面色鲜黄,为湿热内蕴的阳黄,常见于急性肝炎和某些胆道疾患;面色黄而晦暗,为寒湿阻滞之阴黄,常见于阻塞性黄疽。新生儿一周内面目俱黄,能自行消退,为生理性胎黄,不屑病态。

  面呈红色,多属热证。面红目赤,咽痛红肿,为外感风热;午后颧红,潮热唇赤测为阴虚内热,可见于小儿肺结核。新生儿面色嫩红,为正常肤色,不屑病态。

  面呈青色,多为寒证、痛证、瘀证。面色青白并见,愁眉苦脸,为里寒腹痛;面青而晦暗,神昏抽搐,常见于惊风和癫痫发作之际;面青唇紫,呼吸急促,为肺气闭塞,气血瘀阻,如重症肺炎和心力衰竭。

  面呈黑色,多为寒证、痛证、惊痫,或内有水湿停饮。面色青黑,手足逆冷,多为阴寒里证;面色黑而晦暗,兼有腹痛呕吐,可为药物或食物中毒;面色青黑惨暗为肾气衰绝,不论新病久病,皆属危重。若小儿肤色黑红润泽,体强无病,是先天肾气充沛的表现。

  此外还有将面部五个部位与五脏结合,作为推断病情轻重的一种方法。这五个部位指左腮,右腮,额上,鼻部,颏部。左腮属肝,右腮属肺,额上属心,鼻属脾,颏属肾。以右腮为例,与肺有关,秋季该部皮色微白者为无病,皮色很白则肺有病,若右腮出现深红色是病重,因为白是肺的本色,肺属金,而红色为火,五行中火是克金的,所以病重。当然这种观察与推测的方法也不是绝对的,仅供临诊时参考。

  【望形态】

  形是指形体,态是指动态。小儿形体望诊包括头囱、躯体、四肢、肌肤、毛发、指(趾)甲,检查时应按顺序进行。头方发少,囱门迟闭,下肢挛曲,可见于佝偻病;头大颌缩,前囱宽大用良珠下垂,见于脑积水;腹部膨大,肢体瘦弱,额上青筋显现,多为营养不良(疳证)。“发为血之余”,若毛发枯黄,或发竖稀疏,或容易脱落,均为体虚血亏的表现。指甲菲薄,苍白质脆,为营血虚亏,见于重度贫血;指甲色紫,或呈杵状,为心阳不足,气滞血瘀,可见于先天性心脏病等。

  在动态望诊时,如见小儿喜伏卧者,常为乳食内积;喜蜷卧者,多为腹痛;喜侧卧者,多为胸胁疼痛;

  若仰卧少动,双目无神,多为久病、重病,体质已虚。

  颈项强直,肢体抽搐,甚至角弓反张,概属惊风;若翻滚不安,呼叫哭吵,两手捧腹,多为急性腹痛;若端坐喘急,或哮鸣痰声,为哮喘症。

  【察苗窍】

  苗窍是指舌为心之苗,肝开窍于目,肺开窍于鼻,脾开窍于口,肾开窍于耳及前后两阴。

  1.察舌正常小儿舌体淡红润泽,伸缩活动自如。舌质淡白为气血虚亏;舌质红降,为邪入营血;舌红无苔,为阴虚津少;舌质发紫,为气血瘀滞;舌有红刺,为邪热亢盛。舌苔色白为寒,舌苔白腻为寒湿内滞;舌苔色黄为热;黄腻为湿热内蕴;热病苔剥,为已伤阴;舌苦花剥,状如地图,属胃之气阴不足。

  2.察日眼睑结膜色淡,为血虚,如小儿贫血;

  巩膜色黄,属湿热蕴遏之黄疽症,如急性肝炎;眼睑浮肿,为水湿上泛,如急性肾小球肾炎;图案内陷,哭而无泪,见于脱水时,两目上窜,为惊风发作之征。

  3.察鼻鼻塞流清涕,为感冒风寒;鼻流黄涕,为感冒风热;鼻衄为肺经有热,或血热妄行,如血小板减少性紫癜;鼻孔干燥,为肺津已伤或外感燥邪;

  鼻翼煽动为肺气闭塞,如小儿肺炎。

  4.察口察口应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形等变化。唇色淡白属气血虚亏;唇色青紫为寒证及瘀证;唇色樱红,为暴泻气阴两伤;口唇干燥为伤津之征。察齿及齿龈,齿为骨之余,齿龈属胃,齿龈红肿,属胃火上冲;牙齿迟出,为肾气不足,如佝偻病;

  新生儿牙龈有白色斑块,影响吮乳,称“板牙”。咽为肺胃之通道,咽红发热,为风热外感;咽红乳蛾肿大,为风热外感或肺胃火炎,如急性扁桃体炎;咽痛有灰白色假膜,不易拭去,为白喉之征。口内溃疡为急性口腔炎;满口白屑,见于鹅口疮。

  5.察耳及两阴耳内疼痛流脓,为肝胆火旺,如中耳炎;以耳垂为中心漫肿,见于流行性腮腺炎。

  阴囊时肿时复,啼哭肿甚,为腹股沟斜疝;阴囊阴茎肿胀,常为肾病的表现。婴儿肛门潮湿红痛,为尿布皮炎;肛周抓破,常为烧虫病肛痒所致;大便坚硬带鲜血为肛裂;便后直肠脱出,属中气虚亏,见于脱肛。

  【辨斑疹】

  凡形态大小不一,一般不高出皮面,压之不褪色,称之为“斑”;凡形小如粟米,高出皮面,压之褪色,称之为“疹”。斑和疹每见于小儿传染病,如麻疹、猩红热、水痘、流行性脑脊髓膜炎等,小儿杂病可见于紫癜等症。按形态还有细疹胞疹、风团、白瘖等不同名称。所谓细疹,指疹子细小如麻粒,如风疹、猩红热的皮疹;所谓疱疹,指形态大小不一,高出皮面,中含液体,如水痘;所谓风团,指皮肤出现局限性水肿,如云团样,此起彼伏,抓痕明显,如荨麻疹;

  而白痞,又称白痱、汗疹,为细小隆起含浆液的白色疱疹,白瘖多见于伤寒(湿温)或其他热性病长期发热出汗后。

  【望两便】

  除新生儿及较小乳儿的大便较稀薄外,正常小儿的大便应色黄而干湿适中。大便燥结,为内有实热或阴虚内热;大便稀薄,夹有白色凝块,为内伤乳食;大便稀薄,色黄秽臭,为湿热积滞,见于细菌性痢疾。若婴幼儿大便呈果酱色,伴阵发性哭吵,须防肠套叠。小便黄赤短涩,为湿热下注;小便色浑如米泔水,为饮食失调,消化不佳;小便色红,或呈茶褐色,是血尿之征;小便深黄,是湿热内蕴,属黄疽之征。

  【察指纹】

  察指也叫看虎口三关,即观察小儿食指挠侧浅静脉,是用来辨别3岁以内小儿疾病的病因与性质,以及估计疾病预后的一种辅助诊法。从食指掌桡侧(虎口)的第一节开始,第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关。正常小儿的指纹,应红黄相兼,隐隐不显露于风关以上,若发生疾病,则指纹的浮沉、色泽、部位等每有变化,《幼幼集成》用“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重”四句歌诀作了高度概括。浮主表,沉主里,疾病在表,指纹浮而显露,病邪在里测沉而不易显露;红主寒,紫主热,指纹色鲜红为外感风寒,淡红为虚寒,暗紫色为邪热郁滞,紫黑色为热邪深重,证属危重;淡主虚,滞为实,“滞”指指纹涩滞,推之不畅之意,色谈为气血不足,淡青为体虚有风,淡紫为体虚有热,指纹郁滞,常因痰湿、食滞、邪热郁结所致;三关指风、气、命三关,指纹现于风关,是病邪初入,证尚轻浅,达于气关,为疾病进一步深入加重,而到达命关,甚至透关射甲(现于指甲内),说明疾病已十分危重。看指纹一定要在光线明亮之处,医生还可以用手指从患儿命关向风关轻轻推下,反复几次,使指纹容易显露。指纹诊法,古代医家是对3岁以下小儿,可替代切脉的一种诊法,因此同样也不能单纯用指纹决定疾病的性质,当与其他诊法得到的资料一起分析,方能得出正确结论。

  小儿进行望诊时,要具备光线明亮这一观察条件,应在自然光线下进行,尤其观察面部气色、苗窍及皮肤斑疹,更应遵循这一要求,方能获得正确资料。望诊时应按顺序进行,先从整体望诊开始,对小儿的神色与形态有一个初步印象,然后再进行分部望诊。望诊要细致、耐心,不能粗糙马虎,要防止漏掉已出现的体征,如看斑疹,就必需观察躯体各部分皮肤,包括眼与口腔粘膜也要检查,不能光看一处皮肤就下结论。有些望诊内容,对年龄小的孩子,会引起不合作,如观察眼睛、口腔、咽喉等,可以灵活地放在四诊项目完成后再进行。

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责任编辑:daijiangming

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