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临床执业助理呼吸系统指导:心源性呼吸困难

2018-06-19 16:03:00 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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  心源性呼吸困难 最常见的原因为慢性充血性心力衰竭,常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、心瓣膜病(尤其是二尖瓣狭窄)、心肌病等。根据受累心脏解剖部位的不同,可分为左心衰竭和右心衰竭。

  (1)左心衰竭 发生机制包括:①肺淤血造成间质性肺水肿和肺泡性肺水肿,使肺脏的顺应性下降,同时肺弥散功能受损;②支气管黏膜充血水肿使气道阻力增加;③通过刺激J受体刺激通气。患者表现为劳力性呼吸困难,即随着活动强度的增加呼吸困难的程度加重。同时因为心输出量下降出现乏力。

  夜间阵发性呼吸困难是慢性充血性心力衰竭的特征性表现。患者常于睡眠中憋醒、出汗,必须坐起或站立方可使呼吸困难缓解。主要机制为睡眠时迷走神经张力增高,冠状动脉收缩使心肌供血减少、心功能降低以及平卧时肺淤血加重、膈肌上抬影响呼吸肌代偿等。坐起后回心血量减少,肺淤血减轻,膈肌下降,呼吸困难随之好转。严重病例夜间无法平卧,为缓解呼吸困难,患者被迫采取端坐位。

  急性左心衰竭时,由于肺水肿和严重的低氧血症,患者常常面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄,患者为克服呼吸阻力用力呼吸使气道狭窄进一步加重,在肺部可闻及大量的哮鸣音,酷似支气管哮喘的发作,又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时,可咳粉红色泡沫样痰,并出现大量湿性啰音。体检时常常发现器质性心脏病的体征,如心脏扩大、病理性杂音、奔马律等。

  (2)右心衰竭 引起呼吸困难的主要机制为体循环淤血,呼吸困难的程度往往较左心衰竭轻。发病机制为:①右心房和上腔静脉压力感受器刺激增加;②体循环淤血造成肝大和体腔积液等。体检常常有体循环淤血的表现,颈静脉怒张、肝大、下肢可凹性水肿等。最常见的病因为慢性肺源性心脏病,还有心包积液和缩窄性心包炎等。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。

  (3)先天性发绀型心脏病 主要病理改变为心脏内右向左分流,如Fallot四联症。患者常常在出生后即出现发绀,活动时由于血氧饱和度进一步下降常常感觉呼吸困难和乏力。Fallot四联症患者常常采取蹲踞位以缓解呼吸困难。

  (4)其他 肺动脉瓣狭窄,可因心输出量下降出现呼吸困难。

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责任编辑:zhuzhenai

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