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附子温阳-2018中医执业医师考试外科学笔记

2018-06-23 20:42:00 来源:新东方在线新东方在线中医执业(助理)医师辅导班
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  新东方在线医学教育频道为了帮助即将参加中医考试的考生顺利复习,搜集整理了相关知识供大家参考,希望可以帮助参加中医考试的考生顺利通过考试!

  在临床中发现,很多顽固性皮肤病之所以反复发作不愈,常与人体阳气衰虚有关。温阳扶正对于慢性顽固性皮肤病具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”

  应用附子温阳为主,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种顽固性阳虚型皮肤疾患,收到很好的疗效。现略述如下,请教于同道。

  温阳解表法

  温阳解表法适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治疗不可单纯解表发汗,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。

  利某某,女性,75岁,2006年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳甚,欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。此少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。又因邪气已入少阳,故合用小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,怕冷、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去麻黄附子细辛及小柴胡汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g.3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

  温阳散寒法

  麻黄附子细辛汤之适应证并非仅仅限于阳虚感冒,举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。

  高某某,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中医、西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。

  辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:

  麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。

  外用甘马醋剂(以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:

  熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g~50,猪苓15g~30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g.

  以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转医治其肝硬化腹水。

  温阳化饮法

  少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。阳虚为本,水饮激动为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。

  如治杨某某,女性,43岁。初诊2006年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。

  温阳化瘀法

  血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴某某,女性,21岁,初诊2006年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:

  熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g.5剂。

  二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

  温阳清热法

  以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。

  伍某某,男性,20岁。2006年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g.3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。

  温潜法

  所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。对于浮越不潜之火,宜用温潜之法。一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。

  吴某某,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感躁热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:

  熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g.

  服后躁热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感躁热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

  熟附子由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5g(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g.

  服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。

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责任编辑:daijiangming

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