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护士注册申请表word打印版(免费下载)

2014-05-19 14:06:35 来源:网络
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摘要:护士注册申请表word打印版(免费下载):新东方在线医学频道特为大家准备护士注册申请表以及word打印版免费下载,以资参考。

中华人民共和国 护士注册申请表

填表前请认真阅读首页的填表说明(带*项均有说明)。填表日期:

一、申请人简况


   姓名

性别


民族


掌握民族语言



出生年月日


身份证号


出生地


省/自治区/直辖市


市/地区


县/区

*免考(符合的在格内用√表示)

护士执业考试时间

*考试总成绩


考试地点


省/自治区/直辖市

*执业证书编号(年号)


卫护证(省市简称)

( )字

第( )号

1、政治面貌: a、中共党员 b、共青团员 c、群众 d、民族党派□□(见附表1)
2、婚姻状况: a、未婚 b、已婚 c、丧偶 d、离婚 e、其他
3、健康状况: a、健康或良好 b、一般或较弱 c、有慢性病 □□(见附表2)
4、国 籍: a、中国 b、其他
5、基础学历教育:(选最后学历)
a、高中(10-12年) b、初中(7-9年) c、小学(1-6年)
二、*护理专业最高学历教育
毕业院校: 毕业时间:
院校代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6、形式: a、普通(职工)中等卫(护)校 b、普通高等院校
c、*职工大学 d、普通高等医学院校夜大学
e、高等教育自学考试 f、其他
7、学历: a、中等 b、大学专科 c、大学本科 d、硕士生 e、博士生
8、学制: a、小于3年 b、3年 c、4年 d、5年 e、大于5年
9、学位: a、学士 b、硕士 c、博士 d、无学位
三、*护理专业非学历教育
(从10-14种选择符合本人情况的条目。将对应的字母填入下表空格内)


   年/月

培训单位

培训类型

培训时间

培训方式

培训结果













10、培训单位:a、普通高等医学院校 b、普通中等卫(护)学校
c、卫生职业学校、职业高中、职业中传 d、医疗卫生单位
e、各级卫生行政部门 f、其他
11、培训类型:a、专业证书 b、中等职业技术学历 c、护训班 d、其他
12、培训时间:a、半年以下 b、1年 c、2年 d、3年 e、4年
13、培训方式:a、全脱产 b、半脱产 c、不脱产
14、培训结果:a、毕业 b、结业 c、其他
四、*本注册年度内护理教育累计学分:
五、*护理管理干部岗位培训
15、培训单位:a、医学院校 b、其他
16、培训时间:a、一个月 b、三个月
17、培训级别:a、护理部主任/总护士长 b、护士长
六、外语程度(从18-20中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内)


   语 种

程度(听说读写)

获大学外语考试级别







18、语种 a、英语 b、日语 c、俄语 d、法语
e、德语 f、其他
19、*程度(听说读写能力)
a、精通 b、熟练 c、良好 d、一般 e、其他
20、*获国家教委组织的大学外语考试级别:
a、2级 b、3级 c、4级 d、5级 e、6级
21、国际国内承认的外语考试成绩:


   考试名称

TOEFL

GRE

*EPT

*LPT

分数





七、境外学习情况:(从22-26中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内)


   所去国家/地区

学习内容

学习目的

派出形式

学习时间

学习结果













22、学习内容:a、护理管理 b、护理教育 c、专科护理 d、其他
23、学习目的:a、留学 b、进修(研修)c、出访 d、考察 e、其他
24、派出形式:a、公派 b、自费公派 c、自费 d、其他
25、学习时间:a、小于3月 b、3月 c、半年 d、1年 e、2年
f、3年 g、大于3年
26、学习结果:a、毕业 b、结业 c、获学位 d、其他


八、工作单位及工作详情:


   工作单位名称

单位识别代码

□□□□□□

行政区划


省(自治区/直辖市)


地区(市)


县(区)

单位邮码

□□□□□□

单位电话


工作单位行政区划代码

□□□□□□

行业及单位分类代码(见附表4)

所有制分类代码(见附表7)

工作单位隶属关系代码(见附表3)

地区级别代码(见附表5)

*现工作科室(见附表6)

□□

参加工作时间

年 月

*护龄(年)



27、受聘形式:

a、正式在编

b、*返聘

c、外省市合同

d、本地合同


28、工作类别:

a、*临床护理

b、*护理行政管理

c、*护理教育

d、*护理研究



e、*预防保健

f、*其他




29、现护理行政职务:

a、护士长

b、科护士长

c、护理部正/副主任(总护士长)



d、护理副院长

e、无

f、其他



30、现技术职称:

a、护士

b、护师

c、主管护师

d、副主任护师



e、主任护师

f、未评定

g、其他



31、注册前待业原因:

a、出国

b、学习

c、健康原因

d、家庭原因



e、退休

f、辞职

g、辞退

h、其他

九、申请人工作单位意见(由单位填写)


    *申请人现在是否在护理工作岗位: a、在岗 b、不在岗
    申请人在本注册年度内有无被处罚: a、无 b、有
    如有处罚请继续填写:a、警告 b、记过 c、记大过 d、降级
    e、降职 f、撤职 g、开除留用察看 h、开除
    申请人是否正在服刑期间:a、否 b、是
    申请人填写情况: a、属实 b、不属实
    (单位盖章)
    主管护理负责人签字: 填写日期:

十、注册机关意见(由注册机关填写)


    关于颁发护士执业证书意见: a、同意发证 b、不同意发证
    关于护士注册意见: a、同意注册 b、不同意注册
    不同意注册的理由: a、服刑期间 b、体检不合格 c、已脱离护理岗位
    d、护理教育学会不够 e、其他
    注册机关盖章(卫生局公章)
    注册日期:


十一、省级卫生行政部门审核意见:


    关于颁发护士执业证书意见: a、准予发证 b、不予发证
    关于护士注册意见:  a、准予注册 b、不予注册

(盖章)

日期:

点击下载word版:护士注册申请表word打印版.doc


责任编辑:liangbing

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32018考试时间 人机对话 5月5-7日
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5合格证明领取 9-11月

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